- 5663 odsłony
Zrozumienie zmian w refundacji NFZ, które weszły w życie od 1 stycznia 2024 roku
Priorytetem jest dla nas śledzenie i rozumienie każdej zmiany wprowadzanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Szczególną uwagę skupiamy obecnie na nowościach i modyfikacjach, które mają znaczący wpływ na kobiety po mastektomii. Zdajemy sobie sprawę, że zmiany te mogą być liczne i nie zawsze jasne, a zrozumienie ich jest kluczowe dla zapewnienia odpowiedniej opieki.
Otrzymujemy liczne pytania zarówno poprzez naszą stronę internetową, jak i od pacjentek odwiedzających nasze placówki. Dodatkowo, Pani Agata Wiklik-Szczeblewska (Kolorowe raki, Onkobaza) przygotowała serię pytań, które pomogą nam dokładniej przybliżyć temat.
W najnowszym rozporządzeniu NFZ uwzględniono potrzeby szerszej grupy kobiet po mastektomii, potocznie nazywanych amazonek. Ta zmiana przynosi istotne korzyści, umożliwiając im oszczędności na zakupie produktów, które są dla nich nie tylko niezbędne, ale również pomocne w codziennym życiu. Dodatkowo, rozporządzenie wprowadza specjalne udogodnienia dla młodszych pacjentek, w wieku poniżej 18 lat.
Podział na grupy wiekowe
Patrząc na społeczeństwo, coraz młodsze osoby chorują na nowotwory np. piersi. W odpowiedzi na tę sytuację, aktualne rozporządzenie Narodowego Funduszu Zdrowia uwzględnia to, że z roku na rok grupa docelowa jest co raz młodsza, wprowadzając podział stopnia refundacji na dwie główne grupy wiekowe: osoby poniżej 18 roku życia i osoby powyżej 18 roku życia.
Nowe produkty w refundacji i zmiany
Zobacz jakie refundację możesz uzyskać :
Refundacja na biustonosze, protezy piersi i peruki po mastektomii od 1 stycznia 2024
Refundacja wyrobów kompresyjnych uciskowych od 1 stycznia 2024 roku
Nowością jest wprowadzenie do refundacji biustonoszy pooperacyjnych lub do protez piersi, gdzie wysokość refundacji została rozdzielona na dwie grupy osób: dzieci do 18 roku życia oraz osoby dorosłe. Limit refundacji dla obu grup wynosi 120 zł. Dzieci dopłacą 0% do limitu, natomiast dorośli 10% tj. 12 zł.
Nowością jest również wprowadzenie refundacji na gorset (biustonosz) kompresyjny, gdzie przyznany on będzie jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi (po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub w przypadku wad rozwojowych, urazów). Limit refundacji wyniesie 300 zł, w tym 10% dopłaty pacjenta, tj. 30 zł. W tym przypadku nie ma podziału na wiek pacjenta.
Kolejną nowością jest refundacja na pas kompresyjny, gdzie przyznany on będzie jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi (po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub w przypadku wad rozwojowych, urazów). Limit refundacji wyniesie 120 zł, w tym 10% dopłaty pacjenta, tj. 12 zł. W tym przypadku również nie ma podziału na wiek pacjenta.
Ostatnią nowością jest refundacja na rękaw kompresyjny okrągłodziany produkowany seryjnie z uciskiem do 22 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 szt., gdzie refundacja rękawa rozdzielona będzie na dwie kwoty limitu refundacji: 120 zł za sztukę oraz 150 zł za sztukę z półrękawiczką, w tym 10% dopłaty pacjenta, tj. 12 zł/szt. i 15 zł z półrękawiczką.
Refundacja na protezę piersi dotychczas wynosiła 280 zł, od 01.01.2024 r. wysokość refundacji została rozdzielona na dwie grupy osób: dzieci do 18 roku życia oraz osoby dorosłe. Limit refundacji został rozdzielony na protezy jednowarstwowe (350 zł) oraz wielowarstwowe (450 zł). Dzieci dopłacą 0% do limitu, natomiast dorośli 10% tj. 35 zł za protezę jednowarstwową i 45 zł za protezę wielowarstwową.
Peruki dotychczas były refundowane w wysokości 250 zł, od stycznia 2024 wysokość refundacji została rozdzielona na dwie grupy osób: dzieci do 18 roku życia oraz osoby dorosłe. Limit refundacji wyniesie 350 zł. Dzieci dopłacą 0% do limitu, natomiast dorośli 10% tj. 35 zł.
Przykłady obliczeń refundacji oraz wkładu własnego
Przykłady wyliczania gorsetu (biustonosza) kompresyjnego – limit 300 zł, refundacja 90%, wkład własny 10%
a) Weźmy sobie najpierw idealną sytuację, gdzie biustonosz kosztuje 300 zł:
300 zł ➔ 100%
x zł ➔ 90%
300 zł x 90% podzielone przez 100% daje 270 zł refundacji NFZ, brakującą część do kwoty limitu tj. 30 zł (10%) dopłaca pacjent
b) Sytuacja, gdzie biustonosz kosztuje 200 zł, czyli poniżej ceny limitu:
200 zł x 90% podzielone przez 100% daje 180 zł refundacji NFZ, brakującą część do kwoty 200 zł tj. 20 zł (10%) dopłaca pacjent
c) Sytuacja, gdzie biustonosz kosztuje 400 zł, czyli powyżej ceny limitu:
300 zł x 90% podzielone przez 100% daje 270 zł refundacji NFZ, brakującą część do kwoty limitu tj. 30 zł (10%) + wszystko co powyżej limitu dopłaca pacjent. W tym przypadku do dopłaty 100 zł + 30 zł = 130 zł.
Jak widzimy powyżej, nie ma możliwości (oczywiście w grupie powyżej 18 roku życia), aby wcale nie dopłacać. Trzeba wziąć pod uwagę, iż nowy rok będzie się wiązał z podwyżkami cen asortymentu. Jednak na pewno część modeli będzie dostępna w tej idealnej opcji.
Jak otrzymać zlecenie NFZ na produkty dla amazonek?
Zlecenie na NFZ wystawia lekarz, tak jak w przypadku innych produktów refundacyjnych. Czasami się jeszcze zdarza, że nie każdy lekarz zapoznał się z wprowadzonymi zmianami. Dlatego chcąc dostać takie zlecenie (zwłaszcza na początku roku) najlepiej znać kod medyczny produktu lub zaprosić lekarza na stronę sklepu medycznego z czatem, gdzie mógłby dowiedzieć się na bieżąco od konsultanta jak wystawić zlecenie – np. na stronie dlaamazonek jest taka możliwość. Chętnie instruujemy lekarzy czy wysyłamy im rozporządzenie z dokładnie wskazaniem strony, gdzie może znaleźć wszystkie informacje na temat warunków refundacji.
Czasami też może się zdarzyć sytuacja podobna do zeszłego roku, gdzie lekarz chce wystawić zlecenie, ale nie ma możliwości. Zazwyczaj powodem jest brak zaktualizowania oprogramowania do wystawiania zleceń – wtedy lekarz nie ma wczytanych nowych kodów i ich po prostu nie widzi.
Jedynym powodem, kiedy lekarz może odmówić wystawienia zlecenia jest niespełnienie warunków zawartych w rozporządzeniu, np. za krótki czas między wnioskami, lub nie spełnienie kryteriów chorobowych do przyznawania.
Alternatywne metody dofinansowania
Czy istnieje jakaś inna ścieżka otrzymania dofinansowania bez uzyskania wcześniejszego zlecenia od lekarza? Np. wniosek o zwrot kosztów na podstawie faktury imiennej?
Aby uzyskać refundację z NFZ należy najpierw udać się do lekarza, a następnie zakupić produkt - nie ma innej możliwości. Nie da się zrealizować wniosku już po zakupie produktu. Dodatkowo, jeśli staramy się o dodatkowe dofinansowanie z PFRON musimy też oprzeć wniosek o zrealizowany wcześniej wniosek NFZ.
W jakich placówkach można zrealizować zakup z dofinansowaniem? Czy muszą mieć podpisaną umowę z NFZ? Czy istnieje lista takich punktów? Jeśli tak, to gdzie ją można znaleźć? Czy możliwy jest zakup online z dofinansowaniem?
Aby zrealizować wniosek należy udać się do sklepu medycznego, który posiada umowę z NFZ, zazwyczaj jest to oznaczone zazwyczaj na drzwiach (przy wejściu) do sklepu.
Na tą chwilę rozporządzenie umożliwia zrealizowanie zlecenia przez Internet z wysyłką m.in. na platformie Ortomedico tylko na produkty cykliczne, np. pieluchomajtki, worki stomijne czy wyroby dla diabetyków. Niestety przy produktach dla amazonek na tą chwilę jest możliwość realizacji wniosku jedynie stacjonarnie w sklepie.
Planowane zmiany w możliwościach zakupu online
Na stronie dlaamazonek planujemy w najbliższym czasie wprowadzić ofertę zakupu z możliwością refundacji, jednak z odbiorem osobistym w jednym z naszych sklepów medycznych. Plusem będzie to, że jeśli jest to produkt na zamówienie, klientka nie musi przychodzić 2 razy - raz zamówić a drugi raz odebrać wyrób. Wygodą dla klientki będzie to, że na stronie sprawdzi sobie kwoty dopłaty.
Jakie produkty kwalifikują się do refundacji i jakie muszą spełniać kryteria?
Grupa biustonoszy jako produktów nie jest automatycznie refundowana. Aby taki biustonosz miał możliwość refundacji, najpierw musi być zgłoszony przez producenta, a potem przez sklep medyczny. Np. może być tak, że dany sklep nie zgłosi danego modelu a inny zgłosi, wtedy tam gdzie zgłoszenia nie dokonano produkt nie podlega refundacji. Dodatkowo może być tak, że sam producent nie zgłosi jakiegoś produktu do listy biustonoszy refundacyjnych.
Naszym planem do końca stycznia jest stworzenie na stronie dlaamazonek listy produktów możliwych do refundacji NFZ, co ułatwi naszym pacjentkom zapoznanie się z tymi produktami, oraz z ich cenami.
Zasady jednorazowej refundacji
Istotne jest zrozumienie, jak definiuje się pojęcie "jednorazowo". Oznacza to, że pacjentka może otrzymać refundację na potrzebny sprzęt, jak na przykład biustonosz medyczny, osobno dla każdej przeprowadzonej mastektomii. Jeśli pacjentka przeszła jedną operację mastektomii z rekonstrukcją, otrzymuje jedno zlecenie na refundację. W przypadku, gdy po pewnym czasie konieczna jest kolejna operacja na drugiej piersi, pacjentka może otrzymać drugie zlecenie. Natomiast jeśli chodzi o ponowną mastektomię tej samej piersi (powtórzenie operacji), zlecenie na refundację nie przysługuje ponownie. Każda pierś jest bowiem uprawniona do jednorazowej refundacji.
W przypadku podwójnej mastektomii z rekonstrukcją wykonanej jednocześnie, pacjentka otrzymuje jedno zlecenie na refundację, które dotyczy obu piersi, ponieważ uznaje się to za jedną operację.
Czy refundację mogą otrzymać również pacjentki po zabiegach profilaktycznych (np. przy mutacjach BRCA)?
Refundacja wyrobów medycznych w przypadkach rekonstrukcji piersi po mastektomii, związana jest ściśle z określonymi wskazaniami opisanymi w rozporządzeniu NFZ. W kontekście pytań o możliwość refundacji dla pacjentek po zabiegach profilaktycznych, takich jak te podejmowane przez kobiety z mutacjami genów BRCA, odpowiedź jest niestety negatywna.
Zgodnie z rozporządzeniem NFZ o kodach N.16.01 i N.16.02, refundacja gorsetów kompresyjnych i pasów kompresyjnych przysługuje tylko w konkretnych przypadkach:
1) Po mastektomii, w której zastosowano implant lub ekspander
2) W przypadku wad rozwojowych lub urazów
Podobnie w przypadku biustonoszy pooperacyjnych i do protezy piersi, refundacja przysługuje tylko przy wskazaniach związanych z „operacyjnym leczeniem nowotworów piersi”, wadami rozwojowymi oraz urazami, zgodnie z kodem Z.01.02. Pacjentki po zabiegach profilaktycznych, np. związanych z mutacjami BRCA, nie są objęte refundacją.
Czy zakupy wyrobów medycznych objętych refundacją będzie można odliczyć od podatku w ramach ulgi rehabilitacyjnej (dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności)?
Jeszcze nie ma dokładnego komunikatu dostosowanego do nowego rozporządzenia, jednak można się spodziewać, iż limit kwoty odliczenia od podatku będzie ograniczony (np. w zeszłym roku dostępne było wyłącznie na produkty chłonne i wynosiło 2280 zł). Jednak jeśli zostaną uwzględnione możliwości zwrotu kosztów z wyrobów medycznych dla amazonek to będzie to obowiązywało od kwoty, jaką pacjentka płaci z własnej kieszeni.
Artykuł powstał w współpracy z Kolorowe raki
Pani Agata jest osobą, która dwukrotnie zmagała się z nowotworem i za każdym razem z determinacją walczyła o swoje zdrowie i życie. Jej doświadczenia z chorobą i walką z nią uczyniły ją ekspertem w dziedzinie radzenia sobie z trudnościami życiowymi, a także świadczą o jej głębokiej empatii i chęci pomagania innym.
Pragniemy zaprosić Was na stronę internetową Onkobaza.pl prowadzoną przez Panią Agatę. Można tam znaleźć w jednym miejscu rozmaite produkty i usługi, które są pomocne w trakcie leczenia onkologicznego. Autorka stara się przekazywać swoją wiedzę i doświadczenia osobom, które również zmagają się z nowotworami, aby pomóc im przejść przez ten trudny okres w możliwie najbardziej komfortowy sposób.